Formularz zam. ubezpieczenia na czas podróży

Imię i nazwisko osoby zamawiającej:
*
Telefon kontaktowy:
*

a) zamówienie na ubezpieczenie jednorazowe:

Imię i nazwisko osoby ubezpieczanej:
*
Data urodzenia osoby ubezpieczanej:
*
Dokładny adres osoby ubezpieczanej:
*

Termin podróży:

Od:
*
Do:
*
Docelowy kraj podróży:
*

b) zamówienie na ubezpieczenie roczne (wniosek musi być podpisany - prośba o wysyłkę faxem 022 654 66 50):

Zamawiam imienną kartę roczną zwalniającą z obowiązku deklarowania poszczególnych podróży:
Na imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Adres e-mail:
*
Numer telefonu:
Fax:
Imię i nazwisko beneficjenta:
*
Adres beneficjenta:
Okres ubezpieczenia od:
*
Wariant ubezpieczenia:
Data:

Płatność:

Forma płatnośc:
Fakturowanie za hotel:
Dane do faktury:

Odbiór polisy:

Odbiór polisy:
Odbiór osobisty
Bezpłatne dostarczenie polisy przez kuriera TravelBank na terenie Warszawy lub pocztą poleconą
Wysłanie polisy do:
Na adres:
  

Mapa strony | Polityka prywatności | Ochrona danych osobowych | Nota prawna